Guía GETECCU 2020 para el tratamiento de la colitis ulcerosa Elaborada con metodología GRADE Guía GETECCU 2020 para el tratamiento de la colitis ulcerosa. Elaborada con metodología GRADE Notas de evaluación

Cuando existe tolerancia digestiva se pasa a vía oral y se disminuye la dosis según evolución. Los pacientes vacunados deben seguir con la fecha prefijada de relleno; si presentaran fiebre o erupción cutánea en la zona del implante, podría postponerse horas el mismo, siempre que haya margen de volumen residual de medicamento para ello, debiendo el facultativo valorar cada caso individualmente. A. Es recomendable evitar la coincidencia en el tiempo de la eventual reacción vacunal con la intervención y la hospitalización. En caso de vacunación antes de una cirugía programada, sería conveniente vacunar al menos 5-7 días antes de la cirugía (efectos secundarios usualmente en las primeras 72 horas) (9).

Se debe preferir los fármacos menos tóxicos y de menor coste, y el tratamiento debe ser individualizado para cada paciente y en función de la experiencia del médico.
No hay evidencia de que los esteroides administrados en modo bolus en el espacio epidural o intrarticular afecten a la capacidad de respuesta de las vacunas.
La colectomía se debe considerar en caso de perforación, megacolon tóxico de 72 horas de evolución y la hemorragia digestiva grave e incoercible.
Aunque la eficacia y seguridad de estas vacunas está bien descrita para pacientes sanos, los pacientes que presentan dolor crónico que reciben esteroides por vía epidural, intrarticular y/u oral, o los pacientes que van a ser sometidos a procedimiento intervencionistas, pueden mostrarse reacios a recibir la vacuna (3).
Finalmente, cabría puntualizar que el tipo de vacuna empleado podría condicionar el adoptar o no esta actitud terapéutica, pues con las vacunas de ARNm frente a COVID-19, como Comirnaty o la vacuna de Moderna, que no contienen virus atenuados, no sería preciso recomendar mantener este intervalo (8).
El tratamiento de mantenimiento de la colitis ulcerosa debe garantizar un buen control de la inflamación que se revisa periódicamente con endoscopia (invasiva y cara) y/o análisis séricos y la calprotectina fecal, de acuerdo con el consenso STRIDE[13].

Se recomienda que los pacientes tratados con dosis terapéuticas de glucocorticoides no sean vacunados, porque la respuesta mediada por anticuerpos podría ser inadecuada o podrían desarrollarse complicaciones neurológicas. Se han notificado arritmias cardiacas y paro cardiaco en pacientes tratados con pulsos intravenosos de altas dosis de metilprednisona, incluso en pacientes que no presenten anomalías cardiacas conocidas. Por lo tanto, se recomienda una monitorización estrecha durante el tratamiento y algunos días después de la interrupción del tratamiento.

Corticoesteroides orales, tópicos y parenterales

Se ha propuesto el empleo de diversos fármacos (sobre todo ácido acetilsalicílico, ibuprofeno e indometacina) (tabla 1). La experiencia más amplia publicada es la relativa a ácido acetilsalicílico, que es también la opción de tratamiento preferida para los pacientes que están recibiendo ya un tratamiento antiagregante plaquetario y no presentan contraindicaciones para el uso de este fármaco. El uso de ibuprofeno se había propuesto en las guías de 2004 de la Sociedad Europea de Cardiología sobre el tratamiento de enfermedades pericárdicas, basándose sobre todo en el consenso de expertos12.

A las 52 semanas, la remisión de la vasculitis es superior con el Avacopan, en reducir la toxicidad por corticoides, y en alcanzar una mejora más marcada de la función renal y de la calidad de vida.
La azatioprina puede ser la opción preferida para pacientes adultos, si se tolera bien (a la dosis habitual de 2 mg/kg/día)19.
Las vacunas de Pfizer y Moderna permiten usar corticoides hasta 20 mg/día/oral de prednisona o equivalentes durante 14 días o 280 mg como dosis total previamente a la vacunación (4).
En mi opinión, y en la de la mayor parte de los cardiólogos especializados en el tratamiento de la enfermedad pericárdica, la pericardiectomía es un tratamiento imperfecto e impredecible, cuyo uso para el tratamiento de la pericarditis recurrente se debe considerar solo después de haber ensayado de forma completa sin éxito el tratamiento médico.
Los pacientes que toman dosis fisiológicas tienen un crecimiento lento y a menudo imperceptible; los que toman megadosis pueden aumentar el peso corporal magro varias libras por mes.
Si aparecen necesidades clínicas que lleven a modificar el intervalo entre dosis, es importante tener en cuenta que no debe adelantarse la segunda dosis de vacuna, siempre es mejor demorarla.

No hay evidencia de que los esteroides administrados en modo bolus en el espacio epidural o intrarticular afecten a la capacidad de respuesta de las vacunas. Los protocolos de las vacunas de Pfizer y Moderna permiten inyección intrarticular y en bursa de corticoides si la dosis administrada no excede al equivalente de 20 mg/día de prednisona oral durante 14 días. Las vacunas de https://clubesteroides.com/product/metformina/ Pfizer y Moderna permiten usar corticoides hasta 20 mg/día/oral de prednisona o equivalentes durante 14 días o 280 mg como dosis total previamente a la vacunación (4). Las tiopurinas como la azatioprina a dosis de 2.5-3 mg/kg/día o la mercaptopurina a 1-1.5 mg/kg/día vía oral en dosis única son el tratamiento indicado en casos de corticodependencia a pesar de la mesalacina.

Más información

Otros casos pueden deberse a una enfermedad autoinflamatoria (como la fiebre mediterránea familiar) o infecciosa (generalmente un virus en forma de infección crónica, reinfección o nueva infección, tal como se demuestra en hasta una tercera parte de los derrames pericárdicos recurrentes que requieren pericardiocentesis)9,10. Algunos casos son la expresión de una enfermedad pericárdica neoplásica no detectada anteriormente (sobre todo cáncer de pulmón, pero se han descrito casos con cáncer de mama, linfomas y, más excepcionalmente, cáncer primario del pericardio, especialmente mesotelioma pericárdico). En la práctica clínica, varios casos de recurrencias pueden estar especialmente relacionados con un tratamiento inadecuado o incompleto del primer episodio o con una recurrencia posterior debida a la posología o la duración del tratamiento2,10. La pericarditis recurrente probablemente sea la complicación más frecuente y problemática de la pericarditis, y afecta a alrededor de un 20–30% de los pacientes después de un primer episodio de pericarditis aguda1–3.

Se inicia por vía intravenosa, en forma de metilprednisolona, en el día +7 a dosis de 0,5 mg/kg/día (en 2 dosis), subiendo la dosis a 1 mg/kg/día en el día +14.
Cuando existe tolerancia digestiva se pasa a vía oral y se disminuye la dosis según evolución.
Además, los pacientes tratados con una pericardiectomía quirúrgica presentaron una frecuencia de recaídas significativamente inferior (el 9 frente al 29%) a la del grupo de tratamiento médico20.
Los aumentos en el nivel de energía y la libido (en los varones) aparecen, pero son más difíciles de identificar.
Los corticoides son fármacos de segunda elección y pueden favorecer la cronificación de la enfermedad; en consecuencia, solo se debe usarlos en pacientes con contraindicaciones para los AINE, falta de respuesta a más de un AINE o indicaciones específicas (es decir, embarazo o una enfermedad inflamatoria sistémica que requiera este tratamiento).

Con frecuencia, los deportistas utilizan muchos fármacos en forma simultánea (una práctica conocida como apilamiento; “stacking”) y alternan las vías de administración (oral, IM o transdérmica). Si se aumenta la dosis a través de un ciclo (dosificación piramidal; “piramiding”), se consiguen dosis de 5 a 100 veces superiores a la dosis fisiológica. El apilamiento y la dosificación piramidal pretenden aumentar la unión al receptor y minimizar los efectos adversos, pero estos beneficios no han sido comprobados.

Tratamiento

El tofacitinib está indicado en un brote moderado-grave corticodependiente/resistente a 10 mg/12 horas por vía oral durante 8 semanas. En una primera evaluación, se debe establecer la gravedad, la extensión de la enfermedad y la información disponible acerca de la respuesta y la tolerancia del paciente a los tratamientos previos. Los criterios de elección dependen tanto de las contraindicaciones de cada uno como de los factores individuales del paciente. Sin embargo, quedan algunas preguntas por responder aún, como cuál es la duración óptima del tratamiento, o si es igualmente eficaz en todos los subtipos de vasculitis, ya que este grupo de enfermedades es muy heterogéneo.

El Avacopan como sustituto de los corticoides para el tratamiento de las vasculitis asociadas a ANCA

Al tratarse de una vacuna de reciente comercialización, no existen trabajos publicados en relación con la administración de la misma y el uso de este tratamiento tópico indicado para dolor neuropático. Para obtener mayor margen de seguridad se puede dejar un espacio de tiempo de, al menos, 1 semana entre la administración del parche de capsaicina y la administración de la vacuna, aún más cuando la zona dolorosa a tratar sea la misma en la que se ha inoculado la vacuna. Debemos evitar que existan interferencias no justificadas entre la vacunación y el resto de las actividades del sistema sanitario.

Aunque la eficacia y seguridad de estas vacunas está bien descrita para pacientes sanos, los pacientes que presentan dolor crónico que reciben esteroides por vía epidural, intrarticular y/u oral, o los pacientes que van a ser sometidos a procedimiento intervencionistas, pueden mostrarse reacios a recibir la vacuna (3). La decisión debe basarse en la respuesta individual, el tratamiento médico previo y la práctica y el conocimiento experto locales. Es esencial administrar una dosis de ataque plena cada 8 h para alcanzar un control completo de los síntomas durante las 24 h. Esta dosis debe mantenerse hasta la resolución de los síntomas y la normalización de la proteína C reactiva, que indica la resolución de la inflamación13,14.

Equivalencias de corticoides sistémicos

Los aumentos en el nivel de energía y la libido (en los varones) aparecen, pero son más difíciles de identificar. La testosterona se degrada rápidamente en el hígado; la testosterona oral es inactivada demasiado rápido para ser eficaz y la testosterona inyectable debe ser modificada (p. ej., mediante esterificación) para retardar la absorción o la degradación. Los análogos modificados por 17-alfa-alquilación a menudo son eficaces por vía oral, pero pueden aumentar los efectos adversos. Los esteroides anabólicos se utilizan a menudo para mejorar el rendimiento físico y promover el crecimiento muscular.